Юридические услуги
Суррогатное материнство
European Society of Human Reproduction & EmbryologyРоссийская Ассоциация Репродукции Человека
American Society of Reproductive MedicineInternational Academy of Human Reproduction

Суррогатное материнство

Анкета для сурмам

Поля отмеченные красной звездочкой * обязательны к заполнению!

Вы также можете загрузить анкету с нашего сайта в формате Microsoft Word.

Сумма компенсации, выплачиваемой по рождении ребёнка (для сурмам) *
Сумма компенсации за донорство ооцитов (для доноров) *


Фамилия
Имя *
Отчество *


Девичья фамилия (указывается фамилия до брака или фраза "не меняла")


Гражданство *
Национальность *


Дата рождения *
.  .  г.
Место рождения *



Паспортные данные
серия: №: когда выдан: .  .  г.
кем выдан:


Адрес постоянного места жительства (указывается регистрация по паспорту)


Адрес фактического места жительства *


Жилищные условия
Тип квартиры
Коммунальная/
отдельная
Комнат Жилплощадь
(кв.м.)
Количество проживающих
Кто проживает
Экологическая
обстановка


Телефоны * (рабочий указывать необязательно)
домашний: рабочий: мобильный:


E-mail:


Образование, специальность по образованию
Образование Учебное заведение Специальность по образованию


Владение иностранным языком
(какой язык, читаю и перевожу со словарем, умею объясняться, говорю свободно)


Последнее место работы и должность


Трудовой стаж
лет
Семейное положение *


Перенесенные и наследственные болезни, операции *


Тип сложения
Рост *
см
Вес *
кг


Группа крови *
Резус фактор *


Цвет волос *
Цвет глаз *
Форма носа *


Тип характера (сангвиник, флегматик, холерик, пр.)
Употребление наркотиков *


Употребление алкоголя: *
Курение * (сигарет в день):


Дети *
(количество детей)
Аборты *
(дата, срок прерывания)


Данные о детях * (если дети есть, заполнение одной строки обязательно)
Имя Пол Дата
рождения
Цвет
глаз
Цвет
волос
Перенесенные
заболевания
Наследственные
болезни
Группа
крови
Резус
фактор
Вес при
рождении


Прохождение беременности и ее сроки, место родов
*
(если дети есть, заполнение одной строки обязательно)
Прохождение беременности Сроки Место родов
1-ый ребенок
2-ой ребенок
3-ий ребенок


Данные о Вашем отце
Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения
.  .  г.


Если умер, то дата и причина смерти:


Гражданство
Национальность


Образование
Род занятий


Место жительства


Перенесенные и наследственные болезни


Операции


Тип сложения
Рост
см
Вес
кг


Цвет глаз
Цвет волос
Склонность к облысению


Употребление алкоголя
Курение


Братья Вашего отца (имя и дата рождения)


Сестры Вашего отца (имя и дата рождения)


Данные о Вашей матери
Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения
.  .  г.
Девичья фамилия


Если умерла, то дата и причина смерти:


Гражданство
Национальность


Образование
Род занятий


Место жительства


Перенесенные и наследственные болезни


Операции


Тип сложения
Рост
см
Вес
кг


Цвет глаз
Цвет волос
Количество перенесенных родов


Употребление алкоголя
Курение


Братья Вашей матери (имя и дата рождения)


Сестры Вашей матери (имя и дата рождения)


Данные о Вашем деде по отцовской линии
Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения
.  .  г.


Если умер, то дата и причина смерти:


Гражданство
Национальность


Образование
Род занятий


Место жительства


Перенесенные и наследственные болезни


Операции


Тип сложения
Рост
см
Вес
кг


Цвет глаз
Цвет волос
Склонность к облысению


Употребление алкоголя
Курение


Братья Вашего деда (имя и дата рождения)


Сестры Вашего деда (имя и дата рождения)


Данные о Вашей бабушке по отцовской линии
Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения
.  .  г.


Если умерла, то дата и причина смерти:


Гражданство
Национальность


Образование
Род занятий


Место жительства


Перенесенные и наследственные болезни


Операции


Тип сложения
Рост
см
Вес
кг


Цвет глаз
Цвет волос
Количество перенесенных родов


Употребление алкоголя
Курение


Братья Вашей бабушки (имя и дата рождения)


Сестры Вашей бабушки (имя и дата рождения)


Данные о Вашем деде по материнской линии
Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения
.  .  г.


Если умер, то дата и причина смерти:


Гражданство
Национальность


Образование
Род занятий


Место жительства


Перенесенные и наследственные болезни


Операции


Тип сложения
Рост
см
Вес
кг


Цвет глаз
Цвет волос
Склонность к облысению


Употребление алкоголя
Курение


Братья Вашего деда (имя и дата рождения)


Сестры Вашего деда (имя и дата рождения)


Данные о Вашей бабушке по материнской линии
Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения
.  .  г.


Если умерла, то дата и причина смерти:


Гражданство
Национальность


Образование
Род занятий


Место жительства


Перенесенные и наследственные болезни


Операции


Тип сложения
Рост
см
Вес
кг


Цвет глаз
Цвет волос
Количество перенесенных родов


Употребление алкоголя
Курение


Братья Вашей бабушки (имя и дата рождения)


Сестры Вашей бабушки (имя и дата рождения)


Наличие, сумма и вид страхового полиса *


Прецеденты участия в подобной программе * (год, результат)


Согласие на донорство ооцитов *


Согласие на донорство ооцитов *


Согласие мужа на Ваше участие в программе суррогатного материнства: *


Данные о Вашем муже (гражданском супруге)
Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения
.  .  г.


Если умер, то дата и причина смерти:


Гражданство
Национальность


Образование
Род занятий


Место жительства


Перенесенные и наследственные болезни


Операции


Тип сложения
Рост
см
Вес
кг


Цвет глаз
Цвет волос
Склонность к облысению


Употребление алкоголя
Курение


Братья Вашего мужа (имя и дата рождения)


Сестры Вашего мужа (имя и дата рождения)


Данные об отце Вашего ребенка
(в случае, если он не является Вашим мужем, но проживает вместе с Вами)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения
.  .  г.


Если умер, то дата и причина смерти:


Гражданство
Национальность


Образование
Род занятий


Место жительства


Перенесенные и наследственные болезни


Операции


Тип сложения
Рост
см
Вес
кг


Цвет глаз
Цвет волос
Склонность к облысению


Употребление алкоголя
Курение


Первый день последнего цикла и обычная его продолжительность *

Мне известно, что сообщение ложной информации влечет за собой ответственность, предусмотренную действующим законодательством РФ и исключение из программы.


Москва: +7 495 225 5595, Санкт-Петербург: +7 812 448 4717, E-mail: info@jurconsult.ru
На других языках
<

С 1 августа 2007 года компании "Росюрконсалтинг" присвоен статус представительства Союза Юристов Москвы.

Юристы компании разработали проект закона "О вспомогательных репродуктивных технологиях и гарантиях репродуктивных прав граждан". Приглашаем специалистов, а также широкую общественность принять участие в обсуждении этого законопроекта.

Росюрконсалтинг в
Tweeter
LiveJournal
Контакты
В Москве
+7 495 225 5595
В Санкт-Петербурге
+ 7 812 448 2450
+ 7 800 707 5031
В Киеве
+38 044 528 51 51
E-mail:
info@jurconsult.ru
Партнер на Украине
+38 044 390 7676
Обратная связь

Rambler's Top100